별지  제 2 호

년 소화기내시경 세부전문의 수련병원 지정신청서
병 원 명
주 소
병원장성명			전화번호
교육지도자의 인원수 및 전공분야		소화기내과: 인 외과: 인 소아청소년과: 인
대한소화기내시경학회 소화기내시경 세부전문의 규정에 의한 소화기내시경 세부 전문의 수련병원의 지정을 받고자 관계서류를 첨부하여 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 대한소화기내시경학회 이사장 귀하
구비서류 1. 수련병원 실태조사 1부 (별지 제4호 서식)