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2021.04

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제 195회 11월 Quiz: 77세 여자가 내원 전일부터 발생한 우하복부 통증, 하루 4회의 설사, 오한을 주소로 연고지 의원을 방문 후 본원 응급실로 전원되었다. 과거력 상 7년 전 췌장암으로 PPPD (유문보존 췌장십이지장 절제술)를 시행한 것 외 특이 사항은 없었다. 응급실 검사 결과, WBC 13690, CRP 14.77 (0-0.5) mg/dl로 상승되었으며, 복부-골반 CT (Abdomen-Pelvis CT)상 충수 기저부 (appendiceal base)를 중심으로 맹장벽 (cecal wall)의 경미한 비후 외 특이한 주변 체액 저류 (periappendiceal fluid collection)나 합병증 소견은 관찰되지 않았다. 환자는 임상적으로 감염성 장염 (Infectious enterocolitis) 가능성이 높아 소화기내과에 입원하여 항생제 치료를 시작하였다. 입원 2일째 시행한 충수 초음파 (Appendix US)에서는 충수 위치상 명확한 확인은 어려웠으나 다른 특이 소견은 관찰되지 않았다. 대변 WBC 및 세균 PCR 검사 결과 모두 음성으로 확인되었고, 항생제 치료를 유지하며 임상 양상은 호전되는 추세였다. 하지만 입원 4일째에도 CRP 11.9 (0-0.5) mg/dl 확인되고, Fever 38.5℃와 Hematochezia 발생하여, 글리세린 관장 후 S상결장내시경 검사를 시행하였다. S상결장까지의 관찰 범위에서는 출혈 소견이 없어 Cecum까지 진입하였을 때, IC valve 하방 부위에서 fold convergence를 동반한 궤양 병변과 농성 분비물이 배출 (pus drainage)되는 소견이 확인되었다. 대장내시경 직후 시행한 복부-골반CT (appendix protocol)상에서, 내부에 가스를 포함한 직경 6 cm 크기의 복합 체액 저류(complicated fluid collection)가 관찰되었다. 또한, cecum과 proximal ascending colon에 부종성 장관 벽 비후 (edematous wall thickening)가 확인되었다. CT상 Free air는 관찰되지 않았으나 Perforation 가능성으로 환자는 응급 수술을 시행받았으며, 조직검사 결과 급성 염증과 농양 벽 내 호중구 침윤이 관찰되었다. 가장 적절한 진단은? 퀴즈풀기